国务院鼓励医保智能审核：首个国家队诞生 PBM商业落地可期

     4月12日召开的国务院常务会议和4月16日召开的国务院例行政策吹风会上，“医保智能审核”被明确提及：“在就医的缴费环节中，通过医保智能审核，提供医保快速便捷支付，避免患者多次缴费、重复缴费等问题。”使得这一在中国存在了近十年的行业迎来新的发展阶段。

       医保智能审核主要通过自动化监测医生诊疗行为，达到控制医疗不合理费用、维护医保基金安全的作用，2009年左右由商业公司从美国引入，并从2011年左右，在中国各省市陆续上线。

       落地中国的原因是全国医保基金支付出现缺口，并呈现逐年上升态势，目前在2000亿元左右。

       因此，国务院、人社部、原卫计委等部委多次发文要求上线医保智能审核系统，直至目前，在新成立的国家医疗保障局将人社部、原卫计委、发改委和民政部部分职责整合后，国务院再次鼓励医保智能审核，以达到医保控费目的。

       不过，医保智能审核虽已成为一个独立行业，但在中国一直没有明确的商业模式，最近，随着国新健康这个国家队的出现以及国务院的明确鼓励，商业落地或许可期。

       推广多年，全国基本覆盖。

       中国上线较早的医保智能审核系统，是海虹控股（拟更名为“国新健康”）2011年在广西柳州和浙江杭州等地的试点。经过各地三年试点，2014年，人社部发布《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》，要求通过两年时间，在全国所有统筹地区普遍开展智能监控工作。

       这一期间，正好是医保基金支付缺口持续扩大的时间段。

       2011-2016年，全国基本医疗保险基金扣除财政补贴后收入均小于基金开支。2011-2014年期间开支缺口呈逐年上升态势，迅速扩大超过2000亿。近两年，随着医保控费及降低药占比等行政手段出台，2015年、2016年全国基本医疗保险基金收支有转趋平衡的迹象，但仍面临超过2000亿的开支缺口。

       医保基金收入面临压力的同时，开支却在逐年增加。全国公立医院次均门诊费用由2011年的179.8元增长至2016年的245.5元，人均住院费用由2011年的6632.2元增长至2016年的8604.7元，日均住院费用由2011年的643.6元增长至2016年的914.8元。同时，居民医保的人均财政补贴额从2011年的200元提高到了2016年的420元。

       医保控费迫在眉睫，医保基金的运行压力和经济下行的财政压力下，通过医保控费、平衡医保基金的收支刻不容缓，是新一轮医疗改革的核心。

       因此，自海虹控股后，东软集团、久远银海、东华软件、万达信息、卫宁软件等公司陆续入场，从而形成了一个独立的医保控费市场（PBM）。各公司系统的差别主要体现在临床知识库。

       以龙头企业海虹控股为例，该公司的“临床知识库”和“处方审核引擎”，可准确发现医疗服务中存在的套保、过度医疗及其他违规行为。其功能包括：自动化审核、审核结果在线反馈、自动扣费、决策支持及医院前置诊间实时医疗用药监控、辅助提示等。

       截至目前，中国大多数地区已上线医保控费智能审核系统，如海虹控股，截至2017年底，公司业务覆盖23个省的149个地级以上城市，服务2.7亿参保人员，覆盖医保基金规模5000亿元，医保基金综合管理服务市场占有率排名第一。

       但医保控费市场始终存在一个商业模式落地的问题，即企业通过什么方式保证收入持续、稳定。

       国家队进入商业落地可期。

       医保经办机构引入具有医疗信息背景的专业公司，联合共建智能监控的第三方服务平台。但囿于政府相关采购法律法规的限制，医保智能审核公司普遍遇到盈利模式瓶颈。

       较早之前，海虹控股方面曾对21世纪经济报道记者表示，受到政府采购法规政策的影响，医保审核和第三方支付评审的服务费无法纳入政府预算，曾以软件建设费用的名义一次性支付少量数额，这使得企业在这一业务上难以盈利。

       后来，某大型商保公司曾希望将结余的医保费用与医保基金分成，但这一商业模式并不适合带有公共属性的医保基金。

       目前，医保控费的主要收入是服务费，如根据海虹控股披露的近几年PBM前五大客户及销售收入情况可以看出，地级市收费落地金额在100万-200万之间。但这仍不足以形成确定的商业模式，直到国家队进入。

       去年11月9日，中国国新旗下国风投宣布向中海恒增资5亿元，并视情况分期追加36.96亿元，成为海虹实控人，开启公司逆向混改大门。

       今年4月13日，海虹控股发布公告称，公司拟将中文名称变更为“国新健康保障服务集团股份有限公司”,同时，证券简称拟变更为“国新健康”。公司更名同时，提前换届改选的新董事会也随之浮出水面。

       国新健康负责人介绍，公司是提供健康保障服务整体解决方案的国有龙头企业，形成了医保基金综合管理服务、健康医疗大数据服务、医药福利管理服务（PBM）、商业健康保险第三方服务（TPA）、医疗人工智能服务的“五位一体”业务架构。

       招商证券认为，央企身份对医保系统整合和商业模式落地具有决定性意义：“海虹控股正式成为央企控股企业，从民企到央企身份的转变，将极大地提升公司在医保服务市场的竞争力及议价能力，公司公告显示，目前中国国新正与公司探索合理的收费模式，今年公司计划对现有149个统筹单位的医保审核等基础业务实现全面收费。”

       此外，通过医保基金审核业务积累的海量医疗数据，在直接或间接取得一定授权情况下，还可解决商业健康险行业缺乏诊疗数据的痛点，从而打开更多成长空间。

       文章转载自广东二十一世纪环球经济报社